טעויות במינוני תרופות פדיאטריות ברמת טרום בית חולים

טעויות במינוני תרופות תורמות לעיתים קרובות לתחלואה ותמותה של חולים. ילדים מהווים בהקשר זה קבוצת סיכון מיוחדת עקב הצורך בחישוב ומתן תרופות על בסיס משקל. לפי דיווחים, טעויות במינוני תרופות לילדים מתרחש בכ-17.8% מהמקרים ברמת ביה”ח. אחוז הטעויות ברמת טרום-ביה”ח עלול להיות גדול אף יותר. לרוב הטעויות נובעות מניסיון דל בטיפול בילדים והכשרה או תרגול לא מספקים. עובדי ה-EMS , הפאראמדיקים, פועלים בהרבה מקרים תחת לחץ רב ובסביבה לא מבוקרת. מחקרים מעטים בדקו בעבר את אחוזי הטעויות בעת מתן אדרנלין לילדים ברמת טרום בי”ח, נתון זה עמד על כ-50%!

מטרת המחקר הנוכחי – הינה לבדוק את השכיחות וההיקף של מתן מינונים מוטעים בילדים ברמת טרום בי”ח. דבר נוסף אשר רצו לבדוק הינו האם השימוש בסרגל ברסלאו (Broselow–Luten tape –BLT) מפחית את אחוזי הטעות.

השיטה – נבדקו כל מקרי הילדים מתחת לגיל 11 אשר טופלו ע”י פאראמדיקים במהלך 27 חודשים, בין ינואר 2004 עד מרץ 2006 ב8 שירותי EMS במישגן, ארה”ב. מתוך 5547 קריאות לילדים נבדקו בסופו של דבר 230 מקרים בהם ניתן טיפול תרופתי. הוצאו מהמחקר מקרים בהם לא דווח משקל הילד או שמשקל הילד שדווח חרג מתחום המשקל המקובל לגילאים אלו. הקבוצה שנבדקה היוותה פחות מ-2.5% מסך המקרים הפדיאטריים (מתחת לגיל 17) ופחות מ-0.16% מסך הקריאות של שירותי ה-EMS בתקופה הנבדקת. ב-87.8% מהמקרים משקל הילד היה ידוע, בשאר המקרים דווח על שימוש ב-BLT.

נבדקו מינונים של כמה תרופות – epinephrine, atropine, dextrose, albuterol, naloxone, diphenhydramine.

תוצאות –

אחוז המקרים בהם ניתן המינון הנכון, לפי גיל. לחצו להגדלה

בקבוצות הגילאים מתחת לגיל שנה ובגיל 3 נמצאו האחוזים הגבוהים ביותר של טעויות במינונים (56% ו-43% בהתאמה). ראו תרשים.

בעת מתן אדרנלין נרשמו האחוזים הגבוהים ביותר במינונים לא נכונים: ב65.1% מהמקרים ניתן מינון לא נכון של התרופה. במתן של אדנלין לטובוס היו טעויות ב100% מהמקרים (!).

אחוז הטעויות הנמוך ביותר היה במתן אלבוטרול (וונטולין), אך נתון זה יכול לנבוע בחלקו מהעובדה שמינון האלבוטרול הינו קבוע בכל קבוצות הילדים. למרות זאת יש לציין שגם כאן ניתנו מינונים שגויים בכ23% מהמקרים, בעיקר מתחת למינון המומלץ.

בעת שימוש ב-BLT פחתו מס’ המקרים בהם ניתן מינון שגוי של אטרופין בכחצי (71.4% לעומת 37%, p=0.04).

סה”כ בתקופת זמן אשר נבדקה, מתן תרופות לילדים בוצע 360 פעמים, כאשר ב-125 מהמקרים (34.7%) ניתן מינון שגוי.

מסקנות ודיון –

ממצאי המחקר דומים למחקרים אחרים אשר בוצעו בתחום. בעבר דווח על 56%-73% מהמקרים בהם ניתן מינון שגוי של אדרנלין בילדים. בנוסף נמצא שב-47% מהמקרים הפאראמדיקים לא ידעו להשתמש ב-BLT בצורה הנכונה.

ישנן כמה סיבות אשר יכולות להסביר נתונים מפחידים אלו:

הטיפול בילדים ברמת טרום-בי”ח מהווה אחוז מאד נמוך מסך מקרי ה-EMS, ולפאראמדיקים אין מספיק ניסיון בתחום. כמו כן ההכשרה והתרגול הניתנים בנושא מצבי חירום פדיאטריים אינה מספיקה. נכון לזמן פרסום המאמר הפאראמדיקים קיבלו רענון פעם בשנה למשך 3-4 שעות.

גורם נוסף התורם למתן מינונים שגויים הינו החישובים המתמטיים. במסגרת ביה”ח ישנן מערכות ממוחשבות וכמה אנשי צוות אשר בודקים אחד את השני. ברמת השטח, תחת תנאי לחץ ועם מיעוט אנשי צוות, ווידוא המינונים ע”י כמה אנשי צוות יכול להיות לא ישים.

כנראה שישנו קשר בין תדירות מתן התרופה לבין מיעוט הטעויות בחישוב המינון. אלבוטרול (וונטולין) ניתן לילדים בשכיחות גבוהה ומס’ המינונים השגויים אשר ניתנו היה הנמוך ביותר. יש לזכור שאלבוטרול הינה התרופה היחידה מבין התרופות אשר נבדקו שניתנת במינון קבוע לכל הגילאים, דבר אשר תורם לאחוז טעויות נמוך יותר. רוב הטעויות במתן אלבוטרול נבעו ממתן מינון נמוך מהמומלץ וזה כנראה עקב התפיסה שחולה פדיאטרי לא יקבל את המינון של החולה המבוגר, דבר אשר הוביל לשאיבת נפח קטן יותר של התרופה מהפלקון.

לעומת זאת, מתן גלוקוז מצריך חישוב יותר מורכב של אחוזי התרופה בנוסף למינון ומשקל הילד. אדם אשר לא מיומן בביצוע חישובים אלו מועד יותר לטעויות.

כנראה שהפתרון הטוב ביותר הינו תרגול חוזר של מיומנויות הנדרשות לטיפול בחולה הפדיאטרי. השימוש בעזרים כגון BLT יכול להפחית אף הוא את אחוז הטעויות.

יתכן וישנו צורך לציין על הסרגלים הפדיאטריים השונים לא רק את המינון המתאים לכל גיל ומשקל אלא גם את הנפח אותו יש לשאוב מהאמפולה.

לסיום אציין שאמנם המחקר בוצע בארה”ב, אך גם בארץ שכיחות הטיפול בילדים ברמת טרום בי”ח אינה גבוהה. על כל העוסקים במקצוע לרענן את הידע והמיומנות בכל הנוגע לחישוב והכנה של המינונים הפדיאטריים בייחוד לאור מחקרים המצביעים על התדרדרות הידע הנרכש בקורסי החייאה מתקדמים לילדים כבר לאחר חצי שנה.

הטעויות במינון, חלוקה לפי תרופות. לחצו להגדלה

מקור:

Hoyle JD, Davis AT, Putman KK, Trytko JA, Fales WD.  Medication dosing errors in pediatric patients treated by emergency medical services. Prehosp Emerg Care. 2012 Jan;16(1):59-66. [pubmed]