בדיקת מקצב בהחייאה – מוקדמת או מאוחרת?
אחד השינויים הבולטים (מלבד ה CAB המפורסם) בין הנחיות 2005 להנחיות 2010, היה הביטול למעשה של ההבדל בין התמוטטות נצפית (Witnessed arrest) והתמוטטות לא-נצפית (Unwitnessed). על פי הנחיות 2010 יש לבצע את בדיקת המקצב בהקדם האפשרי כמעט בכל מקרה, בעוד שבהנחיות 2005, הצוותים הונחו לבצע 2 דקות החייאה בטרם ניגשים לבדיקת המקצב הראשונה בהתמוטטות שאינה נצפית. מספר מאמרים קודמים שניסו להשוות (בעיקר רטרוספקטיבית) בין גישות אלו הניבו תוצאות סותרות.
מאמר שהתפרסם בימים האחרונים ב New England Journal of Medicine השווה בצורה אקראית בין שתי קבוצות חולים שעברו דום לב מחוץ לבית החולים – קבוצה אחת עברה CPR במשך 30-60 שניות בטרם בדיקת המקצב הראשונה (הקבוצה המוקדמת) ואילו הקבוצה השניה עברה 180 שניות החייאה בטרם בדיקת המקצב הראשונה.
סיכויי ההשרדות עד לשחרור מבית החולים במצב נוירולוגי תקין, כתלות בזמן שעבר בפועל עד לניתוח הראשון של הקצב. בתרשים העליון מוצגים המקרים בהם בוצעה החייאה ע"י עוברי אורח, ובתרשים התחתון מוצגים המקרים בהם לא בוצעה החייאה ע"י עוברי אורח. בקו אדום רציף: VF/VT (וסביבו בשחור רציף רווח בר-סמך CI של 95%). בקו כחול מקווקו: שאר המקצבים שאינם VF/VT (וסביבו בקו שחור מקווקו רווח בר-סמך CI של 95%).
במסגרת המחקר נבדקו 9933 חולים, שעברו רנדומיזציה לשתי הקבוצות והתוצאה שנבדקה הייתה שחרור מבית החולים במצב נוירולוגי תקין. בשתי הקבוצות, השרדות זו הושגה ב 5.9%. בניתוח של הנתונים, לא נמצא כל הבדל מובהק סטטיסטית בין שתי הקבוצות.
מעניין לראות כי גם לאחר תיקנון ע”פ גיל ומשתנים שונים, עדיין לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית וזאת אף על פי שהקבוצות הנחקרות היו גדולות. בחולים אשר המקצב הראשוני שלהם היה VF/VT ועברו CPR ע”י עובר אורח עם ההתמטטות, בדיקת מקצב מוקדמת נטתה לשפר את סיכויי ההשרדות של החולים (ראו בתרשים).
המסקנות העולות מן המאמר מחזקות את השינויים העולים מהנחיות 2010. נראה כי אין סיבה לדחות את בדיקת המקצב הראשונה לצורך ביצוע CPR, במידה והאפשרות קיימת.
עם זאת, יש לשים לב כי גם בקבוצת ניתוח המקצב המוקדם, בוצעה החייאה לפרק זמן שקרוב לדקה טרם בדיקת המקצב – זהו זמן ההתארגנות והכנת הציוד והחולה, שאותו אין להזניח וחובה לבצע גם במהלכו עיסויים יעילים.
יש לציין שלמרות כמות החולים הגדולה שנבדקה והמתודולגיה המדעית הקפדנית שהשתמשו בה החוקרים, בפועל אחוז גדול מאוד מהחולים בשתי הקבוצות (כ 36%), עברו את ניתוח המקצב שלא בזמן שנקבע ביעדי המחקר (התוצאות המוצגות בתרשים הן לפי הזמן שלקח בפועל עד לבדיקת המקצב).
מאמר המערכת של ה NEJM מתייחס לנקודה זו ביחס למחקר זה ולמחקר נוסף מבית אותה קבוצה, שבדק את השפעת ה ITD (ה Impedance threshold device) על יעילות החייאה מחוץ לבית החולים. במאמר המערכת מועלים הקשיים שבביצוע מחקר בהחייאה מחוץ לבית החולים ובהחייאה בכלל, בעקבות הדחיפות שבביצוע הפעולות וכמות המשתנים הרבה בין המקרים (מיקום המקרה, זמן הגעת הצוות, המצאות AED, החייאה ע”י עוברי אורח וכו’). בנוסף, מצביע הכותב על יתרון גדול בביצוע מחקרים אלו – עצם ביצוע המחקר והכשרת הצוותים או הציבור, הפיקוח ההדוק על ההחייאה והתוצאות, מראה לכשעצמו על שיפור בהשרדות. נראה, לדבריו, כי אחת הדרכים לשפר את איכות ההחייאה היא לבצע מחקרים, ללא קשר לתוצאות.
מקורות:
Stiell IG, et al. Early versus later rhythm analysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2011 Sep 1;365(9):787-97.
Sanders AB. Cardiac arrest and the limitations of clinical trials. N Engl J Med. 2011 Sep 1;365(9):850-1.
