מותו של לוח הגב

השימוש בלוחות גב לקיבוע עמוד שדרה בפצועי טראומה היה מאז ומעולם אחד מאבני היסוד של הטיפול בפצוע בטרום-ביה”ח. לוח הגב נועד למנוע פגיעה בחוט השדרה כתוצאה מהזזת הפצוע במהלך חילוצו ופינויו. הטענה היא שטלטול בלתי מבוקר של פצוע עם פגיעה בלתי-יציבה בעמוד השדרה – עלול לגרום לפגיעה נוספת בחוט השדרה, מעבר לפגיעה שכבר ארעה ברגע הפציעה.

טענה זו לא הוכחה מעולם.

ראשיתו של השימוש בלוח הגב בטרום ביה”ח הוא בחצי השני של המאה הקודמת. ב1966 הוצגו לראשונה מספר מקרים של פצועי עמוד שדרה (עמ”ש) שהשיתוק שלהם החמיר (או הופיע) במהלך הטיפול בהם. הועלתה אז ההשערה שאם היו שומרים על העמ”ש של פצועים אלו כמו שצריך, היה ניתן למנוע את ההדרדרות הנ”ל. השערה זו לא התבססה על נתונים רפואיים או מדעיים כלשהם, ולא הוכח שההדרדרות הנוירולוגית לא היתה מתרחשת בכל מקרה. אולם, כתוצאה מהשערה זו התפשט בהמשך הנוהג של קיבוע פצועים לאמצעים קשיחים כדי למנוע תנועות בלתי מבוקרות של עמוד השדרה. קרש הגב והצווארון הוצעו לראשונה ב1968 כאמצעי שנועד להקל על השמירה על קיבוע העמ”ש בזמן חילוצים מורכבים. עם זאת, כבר ב1971 הומלץ על שימוש באמצעים הנ”ל באופן גורף בפצועים עם סימני פגיעת עמ”ש, גם אם לא נזדקקו לחילוץ מורכב.

ב1979 נבדקו 300 פצועי עמ”ש, ונמצא שב100 מהם השיתוק הופיע רק במהלך הטיפול. הגורם המשוער להדרדרות שהועלה בכל המקרים הנ”ל היה היפוקסיה של חוט השדרה כתוצאה מבצקת או מפגיעה באספקת הדם. באף מקרה לא הועלה חשד שהטלטול של הפצועים הוא שגרם להחמרה. עם זאת, החשש שהטלטול בטרום-ביה”ח אכן תרם להדרדרות הוביל להנחית המטפלים לקבע ללוח גב כל פצוע עם מנגון פציעה מחשיד.

עם זאת, לאורך השנים החלו להצטבר יותר ויותר עדויות על נזקי הקיבוע של עמוד השדרה באמצעות לוח הגב, וזאת מבלי שהתקבל במקביל כל מידע על תועלת כל שהיא של “טיפול” זה.  בנוסף, בדיקות ביומטריות הוכיחו שפגיעה משמעותית בעמ”ש דורשת הפעלה של כוחות עצומים, כלומר שהפגיעה תהיה לרוב קטסטרופלית עם נזקים בלתי הפיכים ששום קיבוע כבר לא יעזור להם – ושבמידה והיא אינה כזו הרי שיהיה לרוב מדובר בפגיעה מינורית, ואז אין צורך בכל קיבוע. אולם החשש מפני המקרים התיאורתים שבהם חוסר-קיבוע יגרום לנכות המשיך לקנן בקרב המטפלים ובקרב מקבלי ההחלטות, והקיבוע ללוח הגב הפך לדבר שבשגרה.

כיום ידוע שהקיבוע ללוח הגב גורם לנזקים שונים בשכיחות גבוהה ביותר, כשהתועלת שלו היא אפסית או קרובה לכך. למשל, הקיבוע ללוח הגב גורם להפחתה בנפחי הנשימה, גם במתנדבים בריאים, ירידה שהיא כמובן קריטית בפצועים עם פגיעות חזה וריאה. הקיבוע יוצר קושי בשמירה על נתיב האוויר, ומעלה לחץ תוך גולגלתי. הקיבוע ללוח הגב אף גורם בפני עצמו להופעת כאבים ולהחמרה של כאבים קיימים. בייחוד משמעותית תרומותו של לוח הגב לכאבים בגב התחתון ובעמוד השדרה הצווארי, וזאת עקב שכיבה במנח בלתי אנטומי בעליל על משטח קשיח וישר. כאב איטרוגני זה גורם לסבל לחולים, אך גם יכול להוביל לבדיקות והדמיות מיותרות של הפצועים, על כל המשתמע מכך. מעניין לציין שמתנדבים בריאים שקובעו ללוח גב למשך שעה אחת בלבד סבלו מכאבי גב וצוואר למשך 24 שעות לאחר מכן.

לבסוף, הקיבוע ללוח הגב גורם לפצעי לחץ, שיכולים להוביל לתחלואה ואף לתמותה משמעותיים. הוכח בעבר שכבר אחרי 30 דקות של קיבוע ללוח הגב מתפתחת היפוקסיה משמעותית ברקמה הסאקרלית של מתנדבים בריאים. זמן זה קרוב לוודאי מתקצר עוד יותר בחולים עם גורמי סיכון לפצעי לחץ.

פצוע זקן זה מת בגלל פצע הלחץ שרכש לאחר שקובע ללוח גב. בדיעבד לא היתה לו כל פגיעת עמ”ש. Morris CG, et al. BMJ. 2004 Aug 28;329(7464):495-9

לעומת זאת, סקירה של ה Cochrane Collaboration מ2007 קבעה שלא נמצא ולו מחקר RCT אחד שבדק אסטרטגיות לקיבוע עמוד שדרה בפצועי טראומה (!). כיוון שכך, הסוקרים קובעים שההשפעה של הקיבוע על התמותה ועל הנזק הנוירולוגי כלל לא ידועה. יתרה מכך, סוקרי הקוקרהן סבורים שיתכן וקיבוע עמוד שדרה צווארי תורם לחסימת נתיב אוויר במקרים מסוימים, ושלכן יתכן שבחישוב הכללי – קיבוע עמוד שדרה בכלל מגביר תמותה. יש לציין שמחקר מ2010 הראה שלפחות בפצועים עם טראומה חודרת, הקיבוע ללוח גב אכן העלה את התמותה – פי 2 (לקריאת הסקירה של המחקר הנ”ל לחצו פה).

אחד המחקרים הגדולים הבודדים בנושא קיבוע ללוח גב בוצע ב1998. המחקר לא היה אקראי, והשווה את פציעות עמוד השדרה של פצועים בניו מקסיקו ופצועים במלזיה. המחקר אומנם היה רטרוספקטיבי, והקבוצות לא היו שוות לגמרי במאפיניהן, אולם המחקר מצא שבניו-מקסיקו (שם כל הפצועים במחקר קובעו בשטח) היתה בסופו של דבר ל21% מהפצועים פגיעה נוירולוגית משמעותית, ואילו בקרב הפצועים במלזיה (שם אף אחד לא קובע בשטח) היתה פגיעה נוירולוגית ל11% בלבד (OR 2.03; 95% CI 1.03-3.99; p = 0.04).

לסיום, מחקר נוסף שסקרנו פה באתר ושפורסם ב2013 הדגים שאם הפצוע יצא בכוחות עצמו מהרכב ונשכב בכוחות על עצמו על לוח הגב – התנועות של עמוד השדרה שלו יהיו פחותות בהשוואה לכל שיטת חילוץ מקובלת אחרת.

כל זאת, כאשר רק לכ1% מפצועי הטראומה בטרום-ביה”ח יש פגיעת עמוד שדרה צווארי כל שהיא, וכאשר רק ל0.3% יש פגיעת חוט שדרה צווארי, וכאשר לא ידוע אם לקיבוע ללוח הגב יש השפעה מיטיבה על הפרוגנוזה של אף אחד מהם. במילים אחרות, רק אחד מתוך מאות או אף אלפי פצועים נמצא במצב שבו יש איזה שהוא סיכוי שלוח הגב יעזור, גם אצלם אין בטחון שהלוח באמת עוזר, וכל השאר מקובעים “סתם” ללא סיבה ונחשפים לסכנות לוח הגב ללא כל תועלת.

לחצו להגדלה

כיוון שכך, הוועדה לענייני טראומה של ה-American College of Surgeons וה-National Association of EMS Physicians פרסמו נייר עמדה בעניין קיבוע עמוד שדרה והשימוש בלוח גב. נייר העמדה קורא להפסיק את השימוש במושג “קיבוע עמוד שדרה” (Spinal Immobilization) ולהחליפו במושג “שמירה על עמוד שדרה” (Spinal Precautions). זאת, מתוך הבנה שניתן לשמור על עמוד השדרה גם מבלי לקבע אותו, וזאת מבלי לחשוף את הפצוע לסכנות של הקיבוע. בנוסף מציינות ההנחיות שהוכח מחקרית שוב ושוב שרוב הפצועים ה”מקובעים” ללוח הגב עדיין יכולים לזוז, ושיעילות הקיבוע בעצם נקבעת לרוב על-פי מידת שיתוף הפעולה של הפצוע, ולא על-פי מידת הידוק הרצועות.

נייר העמדה קורא אם כן להפחתה משמעותית ואולי אף ביטול של השימוש בלוח הגב כאמצעי ל”שמירה על עמוד השדרה” במהלך הפינוי. הכותבים מציינים שניתן “לשמור על עמוד השדרה” מצויין גם ללא לוח הגב, וזאת ע”י הנחת צווארון וקיבוע למיטת האמבולנס. הם מדגישים שיש לצמצם העברות מיותרות של הפצוע ממיטה למיטה, ולהקפיע על שימוש באמצעי עזר ועל קיבוע ידני כאשר ההעברות בלתי נמנעות. ההנחיות קובעות שמיטת האמבולנס שוות ערך בעצם ללוח גב מרופד, ולכן לוח הגב מיותר. הם מציינם שקיבוע למיטת האמבולנס עם צווארון, רצועות ושיתוף פעולה של הפצוע או קיבוע ידני מעניקה הגנה מספקת לעמוד השדרה של הפצועים, וזאת תוך המנעות ממרבית תופעות הלוואי של לוח הגב.

ההנחיות ממליצות ללמד את אנשי הEMS לשקול את מידת הסיכון לפגיעת עמ”ש בלתי יציבה לעומת סיכוני הקיבוע, וזאת לאור האפשרויות השונות העומדות לרשותם לשמירה על עמוד השדרה. למשל, פצועים הדורשים פינוי ארוך, או פצועים עם קיפוזיס משמעותי וכד’, חשופים ביותר לתופעות הלוואי של לוח הגב, ולכן יש להעדיף חד משמעית להוריד אותם מהלוח ולקבע אותם למיטת האמבולנס. מאידך, פצועים המתהלכים בזירה נמצאים בסיכון נמוך מאוד לפגיעת עמ”ש בלתי יציבה, ולכן אין סיבה לחשוף אותם לסכנות לוח הגב – ולכן גם אותם יש לקבע למיטה בלבד.

ההנחיות עדיין מאפשרות שימוש בלוח הגב לחילוץ, אם כי גם הם מצטטים את המחקר שהוזכר לעיל, שהראה שחילוץ פצועים עם לוח גב גורם ליותר תנועות עמ”ש מאשר יציאה של הפצוע בכוחות עצמו.  ההנחיות אף נזהרות מלפסול לחלוטין את השימוש בלוח הגב במקרים שעומדים חד משמעית בקריטריונים המקובלים (למשל פצועים עם תלונות נוירולוגיות) כיוון שאין מספיק מידע לפסול זאת לחלוטין.

בין לבין, משאירות ההנחיות תחום אפור רב, אך מדגישות כאמור שניתן לשמור על עמוד השדרה גם ללא שימוש בלוח הגב. הן ממליצות לשקול להשתמש בלוח הגב כאמצעי לחילוץ הפצוע עד למיטת האמבולנס בלבד, ולשקול את הורדתו מהלוח בהקדם האפשרי עם הגעתו למיטה. לשם כך הומלץ לכתוב פרוטוקולים שיסייעו למטפלים להחליט אם יש צורך להשאיר את הפצוע על הלוח, וכן ללמד אותם ולתגרל אותם בביצוע העברה זו. לכל המאוחר, הומלץ על הורדת הפצוע מלוח הגב עם הגעתו לבית החולים, כחלק מההפיכה בסקר הראשוני (גם במקרים שבהם יש חשד ברור לפגיעת עמ”ש).

לסיכום:

נייר העמדה החדש מבקש להבהיר שתועלתו של לוח הגב מוטלת בספק גדול, שהוא גורם בוודאות לנזק במקרים רבים, ושלרוב – הוא מיותר. נייר העמדה מאפשר להמשיך להשתמש בלוח הגב כאמצעי חילוץ, אך ממליץ לשקול להוריד את הפצוע מהלוח בהקדם האפשרי. נייר העמדה אומנם נזהר מלפסול לחלוטין את לוח הגב במקרים שבהם יש אינדיקציה ברורה לשמירה על עמוד השדרה, אך באותה הנשימה מציין שלרוב אין ללוח הגב יתרון על פני מיטת האמבולנס.

אין ספק שמדובר בצעד מהפכני בעולם הEMS, שידרוש שינוי תפיסתי מעמיק בקרב דורות של מטפלים שהתחנכו על ברכי לוח הגב. שעות רבות של לימוד ואימון הושקעו ומושקעים בלימוד ותרגול של הקיבוע לקרש. בפני ראשי מערכות הEMS ותוכניות הלימוד עומד כעת אתגר משמעותי בהחלטה על הטמעה של ההנחיות החדשות.

מקורות:

EMS spinal precautions and the use of the long backboard. Prehosp Emerg Care. 2013 Jul-Sep;17(3):392-3

EMS Spinal Precautions and the Use of the Long Backboard -Resource Document to the Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014 Apr-Jun;18(2):306-14