קטמין כטיפול מונע של אינטובציה באסתמה
חולי אסתמה בהתקף קשה נדרשים לעיתים לאינטובציה והנשמה. מאידך, ההנשמה של חולים אלו מסובכת, אינה פותרת את הברונכוספאזם, ורוויה בסיבוכים — למשל החמרה של הברונכוספאזם, פנאומטורקסים, ועוד.
לקטמין השפעה ברונכודלטטורית מוכחת בחולים בסטטוס אסתמטיקוס הנזקקים להנשמה. מנגנונים אפשרים לברנוכדלטציה כוללים בין השאר השפעה סימפטוממטית, השפעה ישירה על השריר החלק, אנטגוניזם לפעילות של היסטמין, ועוד. כיוון שכך, יש הממליצים להשתמש בה לסדציה של חולים אלו לקראת אינטובציה.
אולם המאמר הנוכחי מציע להשתמש בקטמין לא כאינדוקציה לאינטובציה, אלא כטיפול תרופתי שימנע בכלל את הצורך בביצוע אינטובציה.
יש לציין כי המאמר אינו מחקר אלא Case Report. ומעשה שהיה כך היה:
בת 28 פנתה למלר”ד עקב קוצר נשימה מזה 8 שעות, ההולך ומחמיר. קוצר הנשימה התחיל לאחר חשיפה לאבק ולאדי צבע בביתה ולא הגיב לשאיפות חוזרות ממשאף וונטולין. החולה סבלה מאסתמה מילדותה, אך לא אושפזה ב8 השנים שקדמו למקרה הנוכחי. מטופלת באופן קבוע בסינגולר ומשאף סטרואידים, וכן במשאף וונטולין לפי הצורך.
בבדיקתה היתה בהכרה מלאה, במוצקה נשימתית ניכרת, מוציאה מילים בודדות בלבד. החולה ללא חום, ללא צמרמורות, ללא שיעול וללא כאבים בחזה. מדדים: חום 36.8, דופק 124, קצב נשימות 35, ל”ד 187/119, סטורציה 75%. בהאזנה כניסת אוויר מופחתת מאוד דו”צ ללא צפצופים. החולה טופלה באינהלציות וונטולין רצופות ובאינהלצית אירוונט. במהשך קיבלה גם אדרנלין 0.3 מ”ג לשריר, נוזלים, סטרואידים ומגנזיום IV.
בצילום החזה הודגמה היפראינפלציה ללא תסנין וללא פנאומטורקס.
לאחר כחצי שעה מתחילת הטיפול החולה הראתה סימני התעייפות, עם ירידה בקצב הנשימה, ללא שיפור בכניסת האוויר בהאזנה ועדיין ללא צפצופים. גזים עורקיים שנלקחו בזמן ההתארגנות לאינטובציה הראו pH של7.23 עם pCO2 62 (!!!), ועם pO2 86, HCO3 26 ו-O2 SAT של 94%.
לחולה ניתן קטמין במינון של 0.75 מ”ג לק”ג ולאחר כדקה הופיע המצב הדיסאסוציאטיבי המצופה, אשר התבטא בירידה בתגובתיות וניסטגמוס. קצב הנשימה ירד ל20 לדקה ובהאזנה נשמע שיפור משמעותי בכניסת אוויר והופעה של צפצופים דו צדדים. לאחר כ10 דקות החולה התעוררה, הסטורציה עלתה 100%, והחולה יכלה לדבר במשפטים קצרים של כ3-4 מילים רצופות.
כחצי שעה לאחר מתן הקטמין החולה התלוננה על החמרה חוזרת בקוצר הנשימה. הסטורציה ירדה ל-90%, ובהאזנה היתה ירידה בכניסת אוויר והפחתה בצפצופים. ניתן בולוס נוסף של קטמין 0.75 מ”ג לק”ג, ולאחריו דריפ של 0.15 מ”ג לק”ג לשעה. החולה נכנסה שוב למצב דיאסוציאטיבי שנמשך כ10 דקות. נצפה שיפור משמעותי בכניסת האוויר ובצפצופים. כשהחולה התעוררה היא דיווחה על שיפור משמעותי בקוצר הנשימה, והצליחה לדבר במשפטים של כ5-6 מילים רצופות. הומשך המתן של הקטמין בדריפ ואינהלציות רצופות של וונטולין לשעתיים נוספות. החולה אושפזה להשגחה ביחידה לטיפול נמרץ אך לא חוותה אקסרסרבציות נוספות וכמובן לא נזקקה לאינטובציה. למחרת היא הועברה להמשך השגחה במחלקה רגילה.
לסיכום:
הטיפול בקטמין ככלי יעיל למניעת אינטובציה באסתמה דווח בעבר בילדים, אך למיטב ידיעתי זהו הדיווח הראשון בספרות על הצלחת הטיפול במבוגרים. הנושא אומנם נחקר בעבר ודווח שאינו יעיל (Howton, 1996), אך המחקר הנ”ל בוצע במינונים נמוכים (0.2 מ”ג לק”ג) אשר לא גרמו למצב דיאסאסוציאטיבי.
הדיווח הנוכחי מוליד, אם כן, אופציה חשובה לטיפול בחולי אסתמה קשים — טיפול העלול למנוע את הנשמת חולים אלו, על כל סיבוכיה. ד”ר Reuben Strayer מביה”ס לרפואה של Mount Sinai מציע בבלוג שלו את הפרוטוקול המצורף כפרוטוקול לטיפול בחולה אסתמה קשה בחדר המיון, תוך הכנסת האופציה של קטמין לפרוטוקול הטיפול.
לחצו להגדלה
מקורות:
Shlamovitz GZ, Hawthorne T. Intravenous ketamine in a dissociating dose as a temporizing measure to avoid mechanical ventilation in adult patient with severe asthma exacerbation. J Emerg Med. 2011 Nov;41(5):492-4. [pubmed]
EM Updates: When the patient can’t breathe, and you can’t think: The emergency department life-threatening asthma flowsheet. Accessed 15 Dec 2011.
תמונת כותרת: capn madd matt / Flickr
