חסמי עצב-שריר מחוץ לחדרי ניתוח. ואולי גם בשטח?
שימוש בחסמי עצב-שריר נפוץ בחדרי ניתוח כדי להקל ולפשט את ביצוע האינטובציה, אך השימוש בהם מחוץ לחדרי ניתוח שנוי במחלוקת.
אחת הטענות כנגד שימוש במשתקי שרירים מחוץ לחדרי ניתוח או בשטח נובע מהחשש ממקרי
“Cannot ventilate – cannot intubate” בהם אינך יכול להנשים חולה, ולאחר מתן משתקי שרירים ואינטובציות כושלות החולה בעצם אינו יכול לנשום עצמונית ומפתח היפוקסמיה.
במחקר שנערך בשני בתי חולים בארה”ב השוו ביצוע אינטובציה מחוץ לחדרי ניתוח עם וללא NMB. נעשה שימוש בשני סוגים של NMB, בRocuronium או Succinylcholine (התרופות בעלות T חצי שונה, של 40 ו8 דקות בהתאמה, ופרופיל תופעות לוואי שונה). שאר התרופות ששימשו להרדמה היו פנטניל, מידזולם, פרופפול ואטמוידט. עקב מגבלות שהוטלו ע”י ועדות המחקר המוסדיות בביה”ח הנ”ל, המחקר היה תצפיתני ולא אקראי.
קבוצת המחקר כללה 556 חולים, כאשר בניתוח הנתונים נכללו רק 454 מכיוון שאינטובציות במהלך החייאה לא נכללו במחקר. 287 חולים נכללו בקבוצה שקיבלה NMB ו187 באלה שלא.
בחולים שנכללו בקבוצה שקיבלה NMB נצפה שיעור נמוך יותר של היפוקסמיה [10.1 לעומת 17.4, p=0.022. היפוקסמיה הוגדרה כסטורציה נמוכה מ80% במהלך חמש דקות לאחר תחילת האינטובציה] שיעור נמוך יותר של סיבוכים [3.1 לעומת 8.3%, p=0.12, הוגדר כאינטובציה טראומתית, אספריציה, אינטובציה לוושט או אינטובציה אנדו ברונכיאלית] , וראייה טובה יותר של מיתרי הקול (p=0.014). כתוצאה מכך נצפתה ירידה במספר הניסיונות הכושלים (p=0.49) ומתן כמויות נמוכות יותר של תרופות הרדמה.
לחצו להגדלה
חשוב לציין שבמהלך המחקר לא היה חולה שנכלל כמקרה “cannot ventilate – cannot intubate”.
כותבי המאמר מסכמים שמתן של חסמי עצב-שריר בשילוב עם ניסיון ואימון מורידים באופן ניכר את סיבוכי האינטובציה, והתועלת משימוש בNMB גדולה מהסיכון של חוסר יכולת להנשים.
לסיכום, אין במאמר זה כל חדש, ידוע וברור שמתן של חסמי עצב-שריר מקל ומפשט מאוד את ביצוע האינטובציה. ייחודו של המחקר הנוכחי הוא בכך שהוא בדק זאת מחוץ לכותלי חדרי הניתוח והיחידות לטיפול נמרץ. השאלה האמיתית כעת היא לדעתי לגבי מקומם של חסמי עצב-שריר בשטח.
לדעתי האישית, הפרמדיק, כתוצאה מאופי עבודתו, נאלץ לבצע אינטובציות קשות יותר עקב בעיות של מיקום, אם באמבולנס ואם בבית החולה, וכתוצאה מכך מספר הסיבוכים בביצוע הפרוצדורה עולה.
יש לבחון מחקרית את השימוש במשתקי עצב-שריר בשטח, עם אפשרות גיבוי במקרים של חוסר הצלחה, ורק אז נוכל להגיע להחלטה מושכלת לגבי מקומם של תרופות אלו בשטח.
מקור:
Wilcox SR, et al. Neuromuscular blocking agent administration for emergent tracheal intubation is associated with decreased prevalence of procedure-related complications. Crit Care Med. 2012 Jun;40(6):1808-13.
חשוב לזכור דבר אחד: בביה”ח יש LMA, קומביטיוב, גליידוסקופ, סיב אופטי, כונני טיפול נמרץ, רופאים בכירים, ומומחי אא”ג. בקיצור, מערכת גיבוי רחבה וענפה. כל זה – לא קיים בשטח, ולכן הסכנה גבוהה הרבה יותר.
הכנסת משתקי שרירים לשטח חייבת לבוא עם גיבויים מתאימים. כמו כן יש להעדיף כמובן את הסקולין, בעל הטי-חצי הקצר, על הרוקורוניום, למרות יתרונותיו של השני.