פרהאוקסיגינציה חלק ב’: חמצון

לחדר הטראומה מוכנס פצוע ירי. הגבר, כבן 30, נורה בראשו, ככל הנראה מאקדח. הוא הר אדם, שמן מאוד, ובהכרה מעורפלת: הוא נע באי שקט על המיטה, נסוג ופותח עיניים לכאב, משמיע קולות. יש לו חור כניסה קטן באיזור הפריאטאלי משמאל. מלבד זאת אין על גופו סימני טראומה נוספים. הדופק שלו כ120, ל”ד 170/80, נשימות כ18 לדקה, והסטורציה 99 באוויר חדר.

אתם מחליטים להנשים אותו, ובשלב הבא לקחת אותו לסיטי. אתם מרדימים אותו ומזריקים סקולין. תוך שניות הסטורציה מתחילה לרדת, הדופק עולה, כל המכשירים מצפצפים והאחיות צועקות. האינטובציה עצמה די קלה, אולם עד שאתם מצליחים להכניס את הטובוס ולהתחיל להנשים את החולה, הסטורציה כבר מגיעה ל67, והפצוע מפתח ברדיקרדיה של 50.

הפרהאוקסיגינציה (בפצוע נושם), מתבצעת לרוב באמצעות מסיכת חמצן עם מאגר. נשימה של 100% חמצן למספר דקות אומנם מעלה את הסטורציה – אבל לא פחות חשוב מכך: היא מפנה את כל האוויר השאריתי (בעיקר חנקן) מריאותיו של החולה ומחליפה אותו בחמצן נקי. עובדה זו חשובה במיוחד לפרהאוקסיגנציה לפני אינטובציה: ריאות מלאות חמצן משמעותן מאגר חמצן אדיר שגופו של החולה יוכל להמשיך ולנצל גם בזמן הלרינגוסקופיה, כשהמטופל אינו נושם ואינו מונשם. ככל שיהיה יותר חמצן בריאות, משך הזמן בו בטוח להיות באפניאה יגדל.

עם זאת, ברוב בתי החולים, למסיכות ההעשרה בחמצן אין שסתומים על שני פתחי הפליטה. כיוון שכך, הן אינן מספקות באמת את 90-100% החמצן שאנו חושבים שהן מספקות. המספר האמיתי ככל הנראה קרוב יותר ל60-70%. המשמעות היא שזמן האפניאה הבטיחותי מתקצר בכ30-40%, בהשוואה למטופל שהיה נושם 100% חמצן באמת. הפתרון הוא כמובן להשתמש במסיכות עם שסתומים על שני פתחי הפליטה, אבל לחילופין ניתן לפתוח את ווסת החמצן עד הסוף, לקבלת זרימה של כ30-60 LPM, אשר תביא את אחוז החמצן לקרוב ל100% הנכספים.

מומלץ שהמטופל ינשום את החמצן במשך כ3 דקות. במטופל משתף פעולה ללא קוצר נשימה – ניתן לתדרכו לבצע אקספריום מקסימלי, ואז לבצע 8 שאיפות מקסימליות.

בחולים שלא מגיעים לסטורציה של לפחות 93-95% לאחר נשימת חמצן כנ”ל, קרוב לוודאי שיש שאנט ריאתי של דם שלא מתחמצן (אלביאולות שמקבלות אספקת דם אך שאינן מאווררות, למשל עקב דלקת ריאות או בצקת ריאות). ביצוע של אינטובציה לחולים אלו, הנמצאים על גבול נקודת הפיתול של עקומת הדיסאסוציאציה של ההמוגלובין, יגרום קרוב לוודאי לדהסטורציה משמעותית במהלך האינטובציה. בחולים אלו שימוש בBiPAP או CPAP (או לפחות שסתום PEEP המחובר לאמבו) לפני האינטובציה יכול להפחית את השאנט, לשפר את החמצון, ולמנוע או להפחית את הדהסטורציה במהלך האינטובציה.

עקומת הדיסאסוציאציה של ההמוגלובין. מקור: http://e-safe-anaesthesia.org/

לבסוף, מומלץ לבצע את הפרהאוקסיגינציה בתנוחת ישיבה (או לפחות באנטי-טרנדלנבורג). תנוחה זו מאפשרת נשימה עמוקה יותר ומונעת אטלקטזיס של של הריאה הפוסטריורית. מספר מחקרים הראו שפרהאוקסיגינציה בישיבה האריכה את משך הזמן עד לדהסטורציה בכ60-100 שניות! ישיבה חשובה במיוחד באנשים הסובלים מהשמנת יתר: לחולים אלו נפח שאירתי ריאתי קטן, והנפח שניתן למלא בחמצן קטן אצלם משמעותית – בייחוד בשכיבה.

כמה זמן נרוויח, בסופו של דבר, עם השיטות הללו?

לאדם שנשם רק אוויר חדר עד לאינטובציה, יש בריאות כ450 מ”ל חמצן. לאחר פרהאוקסיגינציה נאותה, מספר זה יכול להגיע עד לכ3000 מ”ל. אם נסכום את כמות החמצן בדם ובריאות יחד, פרהאוקסיגנציה נאותה תעלה את סך החמצן בגופו של המטופל מכ1-1.5 ליטר ל3.5-4 ליטר. במונחים של זמן, ובהנחה שאנו מדברים על מטופל צעיר ובריא הצורך כ250 מ”ל לדקה בלבד של חמצן, המשמעות היא הארכה של משך האפניאה הבטוחה מכ1 דקה לכ8 דקות שלמות של אפניאה בטוחה!!! יש לזכור שמרבית המטופלים שלנו בחדרי המיון אינם “צעירים ובריאים”, והדהסטורציה שלהם צפויה להיות מהירה הרבה יותר…. אולם אין ספק שפרהאוקסיגינציה נכונה תאריך את זמן האפניאה הבטוחה ותפחית בצורה משמעותית את הסיבוכים.

• לכתבה הקודמת בסדרה: Delayed Sequence Intubation

מקור:
Weingart SD1, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165-75.

תמונת פוסט: Werner Vermaak, via Wikimedia Commons