פרהאוקסיגינציה חלק ג: Apneic Oxygenation
בחלקים הקודמים של הסקירה עסקנו במספר היבטים של הפרהאוקסיגנציה של פצוע או חולה לקראת אינטובציה. למדנו שיש להביא את הפציינט לסטורציית החמצן המקסימלית האפשרית לפני תחילת הלרינגוסקופיה, וזאת על מנת שהירידה בחמצן במהלך הלרינגוסקופיה לא תביא את הסטורציה לרמות מסוכנות. ראינו איך לבצע אופטומיזציה של החמצון לפני הפרוצדורה (חלק ב’), ואיך להשתשמש בסדציה מתאימה עוד לפני החמצון בחולים קומבטטיבים (חלק א’).
לפני שנמשיך, אני מבקש להדגיש שכל השיטות שנסקרו עד כה לא ימנעו את הירידה בסטורציה במהלך הלרינגוסקופיה — אלא רק יגרמו לכך שנתחיל ממקום גבוה יותר, כך שהירידה בסטורציה עד לרמות קריטיות תיקח יותר זמן, ותאפשר לנו יותר זמן לבצע את האינטובציה בלי לדאוג.
בואו נחזור לחולה שעסקנו בו בכתבה הראשונה בסדרה: אתם מטפלים כזכור בחולה COPD שמן עם מצוקה נשימתית קשה. האיש מתנשם, מזיע, באי שקט. תולש את מסיכת החמצן מהפנים ודוחף את האחיות המנסות לעזור לו. הדופק שלו 136 עם מספר רב של VPBים, ל”ד 103/46, סטורציה 78%. והוא שוקל לפחות 120 ק”ג. יש חרחרורים גסים בשתי הריאות, אבל יותר בימנית. לא הצלחתם למדוד חום, אבל הוא חם למגע.
לאחר שקראתם את החלק הראשון בסקירה שלנו על פרהאוקסיגינציה, אתם מחליטים לבצע “סדציה פרוצדוראלית” שתאפשר לכם לחמצן את החולה כמו שצריך. אתם נותנים למטופל 150 מ”ג קטמין לוריד (1-1.5 מ”ג לק”ג — כאמור, איש גדול), ולאחר טיפול זה האיש נרגע, והסטורציה מתחילה לעלות בהדרגה.
מכיוון שקראתם גם את החלק השני בסקירה, אתם מוודאים שמסיכת החמצן שלו עם שסתומים או לפחות שהווסת פתוח לזרימה מקסימלית, ושהחולה יושב ולא שוכב. הסטורציה אכן עולה בהדרגה עד 89-90, אבל אתם יודעים שזה לא מספיק כדי לבצע אינטובציה בבטחה. לאור הממצאים בהאזנה וחוסר העלייה בסטורציה אתם חושדים שלחולה יש שאנט, ולכן מחליטים לחבר אותו לCPAP למספר דקות. תחת טיפול זה הסטורציה משתפרת ועולה עד 97%.
שמחים וטובי לב, אתם מנתקים את הCPAP, מכניסים את הלרינגוסקופ, ומתחילים לחפש את הטרכיאה הנכספת. אבל האיש גדול, הצוואר קצר, והטרכיאה לא נמצאת בקלות. אחרי זמן קצר הסטורציה, למרות כל הנסיונות והטריקים, נופלת במהירות. המכשירים מתריעים ומצפצפים, הבלגן חוגג, אתם מזיעים, והאינטובציה נכשלת.
אז מה עושים?
Apneic Oxygenation הינה שיטה פשוטה להפליא שנועדה למנוע לחלוטין את הירידה בסטורציה במהלך הלרינגוסקופיה. היא מזכירה מעט את העקרונות של Jet Insufflation: חמצון ללא הנשמה.
כידוע, חמצן עובר מהאלביאולי לדם ללא קשר לתנועות הסרעפת. כלומר, גם באפניאה יכול להמשיך ולהתבצע חמצון — כל עוד יש חמצן באלביאולי. מסיבות שונות, הפעפוע של החמצן מהאלביאולי החוצה יותר טוב מאשר מעבר הCO2 מהדם חזרה לאלביאולי. או במילים אחרות: באפניאה, מעט יותר גזים יצאו מהאלביאולי בכל רגע נתון מאשר הגזים שיכנסו חזרה. הדבר יגרום ל”משיכה” של גז נוסף מהעץ הריאתי, ובוספו של דבר מהפרינקס. בשורה התחתונה: אם נשמור את האוויר בפרינקס מחומצן כהלכה, האלביאולי ימשיכו להתמלא חמצן, ונוכל להמשיך ולחמצן את המטופל פחות או יותר לעולמי עד, מבלי להנשימו כלל!
(המגבלה של Apneic Oxygenation הינה בכך שהיא אינה מאווררת את הפצוע: היא לא מפנה CO2. אבל מכיוון שאנחנו מעוניינים לנצל את השיטה רק למספר דקות בודדות, מגבלה זו אינה רלוונטית).
אז איך זה עוזר לנו באינטובציה? מן הסתם, אינני מתכוון שנכניס מחט לטרכיאה של כל חולה שנעשה לו אינטובציה… אבל מספר מחקרים הראו שמתן פשוט של חמצן בקנולה לאף (“משקפיים”) בזמן אפניאה מאפשרת שמירה על סטורציות מעל 95% במשך דקות ארוכות! המחקרים השוו חולים שהמשיכו לקבל חמצן בקנולה נזאלית ב5LPM לאחר הפסקת הנשימה לחולים שלא, ועקבו אחרי מה שקרה לסטורציה במשך מספר דקות. בחולים ללא חמצן במשקפים הסטורציה כצפוי ירדה, ואילו בחולים עם חמצן במשקפיים הסטורציה פשוט נותרה גבוהה לכל אורך תקופת המעקב של המחקר (6 דקות במחקרים הספציפים המצוטטים להלן, אבל על סמך מחקרים אחרים ניתן לצפות שגם הרבה הרבה יותר).
יש לציין שמקורות שונים מצינים שבחולה המורדם אין סיבה להישאר תחת המגבלה של עד 5LPM בלבד במשקפיים, ושניתן לתת לחולה המורדם חמצן במשקפיים גם ב15LPM, ובכך לשפר אפילו עוד יותר את הApneic Oxygenation. ישנם מכשירים מיוחדים שאף מאפשרים מתן של חמצן בקנולה בקצבים של עד 60LPM!
כלומר, שימוש במשקפי חמצן בזמן לרינגוסקופיה יאפשר להמשיך ולחמצן את החולה בצורה טובה במשך דקות ארוכות, ולבצע את האינטובציה ללא כל לחץ של זמן. או כמו שכותב Dr. Reuben Strayer באתרו emsupdates.com:
“These days, with all the fancy airway tools and techniques, placing an endotracheal tube in the trachea often feels as dramatic as placing a foley in the urethra… Intubation these days is too friggen easy.”
תמונה מאת Dr. Reuben Strayer
אז לסיכום איך עושים את זה, בתכל’ס?
עוד לפני האינטובציה, מחברים לחולה מסיכת חמצן ומשקפי חמצן גם יחד. (אם אפשר ששניהם יהיו מחוברים לחמצן, בנוסף לאמבו כמובן – מצויין! אם לא, נעביר את החיבור מהמסיכה למשקפיים לאחר הפסקת הנשימה). מכינים את כל הציוד לאינטובציה, מבצעים פרהאוקסיגינציה לפי כל הכללים שלמדנו בשני הפרקים הקודמים. מרדימים את החולה, ומחברים את משקפי החמצן ל15LPM. מבצעים דחיקת לסת כדי לשמור על נתיב האוויר פתוח. מחכים להשפעת חומרי ההרדמה ומבצעים את האינטובציה בשקט וברוגע, בלי לחץ בכלל.
סיכום ופרוטוקול. לחצו להגדלה
מקורות:
Ramachandran SK. Apneic oxygenation during prolonged laryngoscopy in obese patients: a randomized, controlled trial of nasal oxygen administration. J Clin Anesth. 2010 May;22(3):164-8.
Taha SK. Nasopharyngeal oxygen insufflation following pre-oxygenation using the four deep breath technique. Anaesthesia. 2006 May;61(5):427-30.
NO DESAT: Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube
The High Flow Nasal Cannula in the Emergency Department
מעולה!