דלקת ריאות כתוצאה מאינטובציה בשטח
בעבר הלא-רחוק, אינטובציה נתפסה כחלק בלתי נפרד וכמעט מובן מאליו מהטיפול המיידי בשלל מצבים רפואיים בזירה הטרום-אשפוזית. יחד עם זאת, נחיצותה הבלתי מעורערת של הפרוצדורה הועמד בסימן שאלה כאשר העוסקים ברפואה דחופה החלו הן לפקפק במידת התועלת המיידית הגלומה באינטובציה והן להעביר את תשומת הלב אל הסיבוכים והקשיים הפוטנציאליים הכרוכים בה – החל בסיבוכים סביב הביצוע עצמו וכלה בקושי בגמילה מהנשמה של חולים בעלי פרופילים מסוימים. כחלק מהמגמה הזו הוקדשה במחקר בעשור האחרון תשומת לב לא מעטה לישות המכונה “דלקת ריאות הקשורה להנשמה” (Ventilation-Associated Pneumonia ובקיצור VAP), המוגדרת כדלקת ריאות שהופיעה אצל חולה מאושפז לפחות 48 שעות לאחר אינטובציה. מחקרים אלה התמקדו בניסיון לזהות את הנסיבות בהן יש סיכוי גבוה להופעתה, ולגבש קווים מנחים למניעה.
בעוד שמחקרים קודמים עסקו בשאלות אלה בהקשר של היחידה לטיפול נמרץ, המחקר שלפנינו ניסה לבדוק אותן בפרספקטיבה הטרום-אשפוזית. לשם כך נאספו רטרוספקטיבית נתונים על כלל החולים שהתקבלו לאורך שנה מהמלר”ד ליח’ לטיפול נמרץ בבית חולים אוניברסיטאי אחד. מקבוצת החולים שהגיעו לט”נ כשהם מצונררים (סה”כ 112 חולים) הוצאו לצורך המחקר החולים שנפטרו תוך זמן קצר, אלה שעברו אקסטובציה במהלך 48 השעות הראשונות ואלה שאצלם דלקת ריאות הייתה האבחנה הראשונית. בסך הכל נותרו 75 חולים אשר נבחנו להיארעות VAP, תוך פילוח אוכלוסיית המחקר לפי אחת מארבע סיבות לאינטובציה: דום-לב, תרדמת ע”ר נוירולוגי, טראומה או אי-ספיקה לבבית ונשימתית. כמו כן הושוו הנתונים ביחס להתרחשות מאקרואספירציה ומשך האשפוז בט”נ.
ניתוח הנתונים גילה ש-20% מבין החולים בקבוצת המחקר פיתחו VAP. כמו כן, התגלה שאצל 20% מבין החולים שפיתחו VAP תועדה מאקרואספירציה. שיעור הVAP היה גבוה משמעותית (P=0.0036) בקרב החולים שסיבת האינטובציה שלהם הייתה דום לב: 45% מהם סבלו מVAP! ולבסוף, כ-93%(!!) מבין החולים שפיתחו VAP קיבלו את הטובוס שלהם בשטח ולא במלר”ד. במילים אחרות, לחולה שבוצעה בו אינטובציה בשטח היה סיכון (OR) של פי 9.3 לפתח VAP (יש לציין 95%CI=1.4–58.2%), ו-28% מהחולים בהם בוצעה אינטובציה בשטח פיתחו VAP (לעומת כ4% בלבד מהחולים בהם בוצעה אינטובציה במלר”ד – ראו בתרשים המצ”ב).
עוד התגלה כי ה-VAP אמנם לא העלה תמותה, אך האריך את האשפוז בט”נ בשבעה ימים בממוצע.
לחצו להגדלה
רוב הממצאים הללו אינם מפתיעים ביחס למסקנות שהתקבלו ממחקרים קודמים על VAP בתוך היח’ לט”נ, אך העובדה ששוחזרו במחקר הנוכחי מעידה על הרלבנטיות ועל הצורך ליישם צעדים מניעתיים גם במלר”ד ובעיקר (ובכך חשיבות העבודה) בשטח. אולם די בנתון לגבי הסיכוי להתפתחות VAP אחרי אינטובציה בשטח כדי להוסיף עוד מסננת של זהירות להחלטה על ביצוע אינטובציה. סיבוך פוטנציאלי זה רלבנטי גם לחולים שגמילתם מהנשמה אינה צריכה להתגלות כבעייתית במיוחד ושאינם מציגים אנטומיה קשה.
מחברי המחקר חוזרים ומזכירים כי ניתן להוריד את הסיכון להתפתחות VAP ב-50% באמצעות שורת אמצעים פשוטים, כגון חיטוי ידיים קפדני לפני ביצוע האינטובציה, סיקשון טוב, שמירה על לחץ נאות בבלונית והעברת החולה לתנוחת חצי-ישיבה (העלאת משענת המיטה ל-45 מעלות). אין ספק שחשיבות האמצעים האלה לא תסולא בפז בכל אותם מקרים לא מעטים שבהם אין מנוס מלצנרר. יחד עם זאת, האמצעי הראשון במעלה למניעת VAP היה ונשאר בחירה בטכניקות הנשמה לא-פולשניות.
מקור:
Decelle L, Thys F, Zech F, Verschuren F. Ventilation-associated pneumonia after intubation in the prehospital or the emergency unit. Eur J Emerg Med. 2011 Dec 22. [pubmed]
