פרהאוקסיגינציה חלק א: Delayed Sequence Intubation

אתם מטפלים בבן 60+ עם מצוקה נשימתית קשה. האיש מתנשם, מזיע, באי שקט.  תולש את מסיכת החמצן מהפנים.  על BiPAP אין מה לדבר. הדופק שלו 136 עם מספר רב של VPBים, ל”ד 103/46, סטורציה 78%. והוא שוקל לפחות 120 ק”ג.

יש חרחרורים גסים בשתי הריאות, אבל יותר בימנית. לא הצלחתם למדוד חום, אבל הוא בהחלט חם למגע. מד”א הצליחו איך שהוא למצוא לו וריד כחול בכף היד – כל נסיונותיכם למצוא וריד נוסף כשלו.

אתם נותנים לאחות הוראה להכין את הפרופופול והסקולין. אתם יודעים שהחולה חייב חימצון ומהר. האינדיקציה לאינטובציה במקרה המתואר ברורה: החולה אינו מצליח לחמצן את עצמו, אי השקט שלו אינו מאפשר לחבר לו BiPAPCPAP, ונסיונות חמצון באמצעות מסיכה כשלו גם הם. מאידך, נתיב האוויר שלו פתוח, והאינטובציה צפויה להיות קשה. הצוואר הקצר והעבה מנבא לרינגוסקופיה גרועה, משקל היתר מנבא נפחי ריאה קטנים ודהסטורציה במהלך הפרוצדורה, והסטורציה מלכתחילה על הפנים.  אתם חוששים מהאינטובציה הקשה הצפויה ומדהסטורציה אפשרית במהלך הפרוצדורה. אבל אין ברירה.

…או שאולי יש ברירה?

באינטובציה דחופה קלאסית (Rapid Sequence Intubation, או להלן: RSI) יש, בצורה גסה, שלושה שלבים:

1. פרהאוקסיגינציה (במידת האפשר עד סטורציה של 100, ואז עוד קצת…)

2. מתן בו זמני (פחות או יותר) של תרופת הרדמה ומשתק שרירים

3. אינטובציה

מרגע מתן התרופות, החולה מפסיק לנשום. כמות החמצן בריאותיו הולכת וקטנה בהדרגה. כעבור זמן קצר, גם הסטורציה צפויה להתחיל לרדת. כיוון שכך, האינטובציה בRSI מבוצעת על פי רוב כמה שיותר מהר לאחר תחילת השפעתן של התרופות, כדי “להשיג” את הירידה בסטורציה ולהתחיל להנשים את החולה לפני שהדהסטורציה מגיעה לרמות קריטיות (היכולות להוביל להיפוקסיה, הפרעות קצב, נזקים מוחיים ואף מוות). עובדה זו הופכת את האינטובציה לפרודצורה דחופה, לחוצה, ורווית סיבוכים. בסביבת הרפואה הדחופה מצבו הפיזיולוגי של החולה לעיתים קרובות ירוד ביותר ואינו מאפשר לחמצן אותו כראוי לפני הפרוצדורה, והוא חשוף לסיכוני האינטובציה פי כמה וכמה. האינטובציה הופכת למרוץ כנגד השעון, וכנגד הסטורציה ההולכת ויורדת.

בסופו של דבר, יותר מדי אינטובציות נראות ככה:

בסופו של דבר יותר מדי אינטובציות דחופות נראות ככה

או כמו שכבר אמרו רבים לפני: לפעמים RSI הופכת מ Rapid Sequence Intubation ל Really Stupid Idea…

בשנים האחרונות הוצעה חלופה לRSI הקלאסית: DSI, או Delayed Sequence Intubation.

DSI מיועדת לטיפול בחולים הנמצאים בשל מצבם הרפואי באי שקט חמור אשר אינו מאפשר את חמצונם הנאות טרם האינטובציה. חולים אלו לא ניתן לחבר לCPAP או לעיתים אפילו למסיכת חמצן.

העקרון המהפכני אך פשוט להפליא בDSI הוא מתן של סדציה לחולה מבלי לתת לו משתקי שרירים. הדבר מנוגד לכאורה לכל הגיון: סדציה גורמת לדיכוי נשימתי ולדיכוי רפלקסים, וממילא לסכנה של היפופניאה, היפוקסיה, הפסקת נשימה, אספירציה ועוד — לא הדבר המומלץ בחולה במצוקה נשימתית… אולם כאן באה לעזרתנו תרופה נפלאה: הקטמין.

קטמין מאפשרת סדציה של חולה מבלי לגרום לדיכוי הרפלקסים ההגנתיים. קטמין משמשת לעיתים קרובות (ובייחוד בילדים) לProcedural Sedation: לסדציה לפני פרוצדורה כואבת או לפני פרוצדורה הכרחית שהילד אינו משתף איתה פעולה (כגון תפירת חתך).  ואכן, יש שתיארו את מתן הקטמין בDSI כProcedural Sedation: הפרוצדורה הינה פרהאוקסיגנציה, והקטמין מאפשר לנו לבצע את הפרוצדורה כמו שצריך, בלי התנגדות החולה.

אז מה עושים? קודם כל, מארגנים את כל הציוד והתרופות לאינטובציה כרגיל. אבל אז נותנים לחולה כ1-1.5 מ”ג לק”ג של קטמין במתן איטי לוריד. כעבור כ30-45 שניות החולה המתפרע שלנו צפוי להפוך לחולה רגוע שניתן פתאום לחמצן כמו שצריך. עתה נוכל לחבר את החולה לCPAP (או לפחות למסיכת חמצן), לבצע פרהאוקסיגנציה כמו שצריך, ולאחר מכן לגשת לאינטובציה בשקט וברוגע.

ולעיתים, יתכן שאף נחליט לאחר הפרהאוקסיגנציה שכבר אין אינדיקציה לאינטובציה כלל…

• לכתבה הבאה בסדרה: חמצון
• להאזנה להרצאה מצויינת בנושא של ד”ר ווינגארט, אשר הציג את השיטה לראשונה

מקורות:

Weingart SD. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med. 2011 Jun;40(6):661-7.

EMCrit Podcast 40 – Delayed Sequence Intubation (DSI)

Paucis Verbis: Delayed sequence intubation