ECMO במלר”ד בזמן החייאת VF

הההישרדות לאחר דום לב מחוץ לביה”ח נשארה נמוכה במשך השנים [0.2-10% השרדות עד לשחרור] והמצב בתוך ביה”ח רק מעט טוב יותר [17%]. החייאה הקלאסית, המבוססת על עיסוי חזה, מספקת פרופזיה מינימאלית בלבד. מתוך שאיפה לשפר את הפרוגנוזה של חולים אלו הושם דגש בשנים האחרונות על נסיונות לשפר את באיכות ורצף עיסויי החזה, אך הללו גרמו רק לשיפור מינימאלי בהישרדות של החולים.

ECMO (ראשי תיבות של Extracorporeal Membrane Oxygenation) הינה טכניקה המשמשת לחמצון דמו של מטופל באמצעות מיכשור מלאכותי. הטיפול בECMO מיועד לשמש כ”גשר” עבור מטופלים הסובלים מכשל קיצוני אך הפיך בתפקוד הלב ו/או הריאות, ומאפשר את חימצון הדם עד להתאוששות המערכות הנ”ל. בסופו של דבר, מטרת הECMO היא לקנות זמן. לECMO מכנה משותף רב עם מעקף הלב ריאה הקלאסי, אך פחות אינבסיבי ממנה. בניגוד למעקף הלב ריאה ה”רגיל”, הגישה למחזור הדם של החולה המטופל בECMO הוא באמצעות קטטרים מרכזיים פשוטים יחסית, ולא דורשת חדר ניתוח ופתיחת חזה. (לערך ECMO בוויקיפדיה – עברית, אנגלית).

למעלה מ3 עשורים מתקיימים דיונים לגבי הטיפול בECMO במצבי שוק ודום לב שאינם מגיבים לטיפול אחר, אולם דיונים אלו לרוב עסקו רק בטיפול במסגרת חולים קריטים המאושפזים בבית החולים, לרוב ביחידות לטיפול נמרץ. מטא אנליזה שפורסמה ב2006 הראתה שאחוז המטופלים בECMO המשתחררים מבית החולים לאחר דום לב עומד על 44.9% (!!!). במחקר אחר שנערך במשך 20 שנה ונערך על 127 חולים נמצא ש46% מהחולים שרדו בטווח הקצר, ו26% שרדו לטווח הארוך.

בשנים האחרונות המכשירים נעשו משוכללים וניידים יותר, וכעת זמינים לא רק בחדרי ניתוח אלא גם במחלקות לטיפול נמרץ ואף בחדרי מיון. במחקר המתפרסם כעת בResuscitation שרדו 5 מתוך 8 חולים בהם הECMO הופעל בהצלחה במהלך החייאה במיון (63%). מדובר בחולים בהם מאמצי החייאה ממושכים כשלו, מקרים בהם ההשרדות ללא הECMO היתה קרוב לוודאי 0%. מדובר, אם כן, בממצא מהפכני של ממש.

מקרה לדוגמה דווח ביולי בJournal of Emergency Medicine. במקרה זה דווח על הישרדות לאחר דום לב שארע מחוץ לביה”ח ולא הגיב למאמצי ההחייאה.  הECMO בוצע בחדר המיון ושימש כגשר עד לטיפול הדפינטיבי.

דוח המקרה:

בן 59 עם היסטוריה רפואית של יתר ל”ד הובא למלר”ד במצב של דום לב, לאחר שהתמוטט במהלך הפינוי לביה”ח. החולה התלונן על כאבים סאב סטרנלים בחזה למשך כ3 שעות לפני הגעת הפרמדיקים. באק”ג הראשוני שבוצע ע”י הפרמדיקים נראו עליות ST אנטרו ספטליות בשילוב של צניחות רציפרוקליות. לאחר מכן החולה איבד הכרה ובמוניטור נצפה VF. הפרמדיקים החלו בהחייאה שכללה עיסויים, הנשמה במסכה ודפיברליציה ללא שינוי של קצב הלב.

בהגעתו למלר”ד במוניטור נצפה VF , החולה טופל מיידית בשוק של 200 גאול ונמשכו העיסויים, בוצעה אינטובציה, ובוצע טיפול לפי פרוטוקולי הACLS. החולה טופל ב300 מ”ג אמיודורון בפוש ואינפוזיה של 1 מ”ג לדקה כמנת אחזקה, 1 מ”ג אדרנלין, ו50mEq של סודיום ביקרבונט. היתה חזרה אינטרמיננטית של דופק נימוש והחולה טופל בדופמין ונוראדרנלין.  במשך השעה שלאחר מכן החולה טופל בדה פיברליציה לפחות 6 פעמים עקב VF חוזר. במהלך החזרות לקצב לב תקין בוצע אק”ג שהדגים STMI אנטרו ספטלי, והוזמן צוות צנתורים לצורך ביצוע צנתור.

בציפייה לצורך בECMO כגשר לטיפול בצנתור בוצע עירוי עורקי לעורק הפמורלי ולווריד תחת US, והECMO הובא מICCU.

עקב חוסר היכולת לשמור על דופק ספונטני, והצורך בהמודינמיקה יציבה בצנתור חובר החולה לECMO. באותו הזמן החולה היה לאחר 42 דקות החייאה בביה”ח ו10 דקות בשטח. הECMO הופעל לאחר 61 דקות שכללו 9 דקות בROSC.  העיכוב בחיבור לECMO נגרם עקב חוסר הצלחה בעירוי העורקי שבוצע בשנית.

אחרי שהמכונה חוברה, החולה נלקח לחדר צנתורים, ובוצע צנתור דרך העורק הברכיאלי השמאלי, נפתחה חסימה בLAD והושתל סטנט.

לחולה בוצע אקו לב התחלתי שעתיים לאחר ההתמוטטות ונראה בו EF של 21%. לאחר 48 שעות החולה נותק מהECMO, לאחר 4 ימים בוצעה אקסטובציה, ולאחר 5 ימים האקו הראה שיפור משמעותי (EF=53%). החולה היה במצב נוירולוגי תקין, ולאחר 9 ימים התהלך בביה”ח. הוא לא נזקק להתערבויות רפואיות נוספות, ו6 חודשים לאחר ההתמוטטות החל להתאמן בתוכנית מותאמת. לאחרונה הוא השלים ריצת 5 קילומטר 4 חודשים לאחר המקרה.

במקרה זה ראינו תוצאות מצוינות בפרוגנוזה של חולה לאחר החייאה ממושכת עקב VF עיקש ושניוני כתוצאה מMI. במצבים אלו של VF עיקש כתוצאה מMI החולה מרוויח מהECMO פעמים, מצד אחד הוא משפר את המודינאמיקה של החולה ומאפשר לו לעבור צנתור מוקדם, ומצד שני הוא משמש ככלי לטיפול בהיפותרמיה מתונה.

מקרים נוספים בהם חולים שרדו (מתוך הכתבה ב Resuscitation) מדווחים בטבלה הבאה:

לחצו להגדלה

אין ספק שההחייאה באמצעות הECMO עתידה לחולל מהפכה של ממש בהחייאה במקרים שהינם רפרקטורים לטיפול הקלאסי.  הECMO יעיל בעיקר עקב יכולתו לשפר את הפרפוזיה הרקמתית, ובנוסף הוא כלי המהיר ביותר לשם טיפול בהיפותרמיה מתונה לאחר דום לב. השימוש בו פשוט יחסית ואינו דורש כישורים מיוחדים. המקרה הנוכחי מעיד כי ניתן להשתמש בו גם במקרי דום לב בחדר המיון, תוך כדי החייאה. לדעתי האישית יש לבצע מחקרים נוספים בשימוש של ECMO כגשר לטיפול דפינטיבי בVF שניוני ועיקש, ויכול להיות שעם התקדמות הטכנולוגיה השימוש בECMO במצבים כגון אלו יהפוך נפוץ יותר.

מקורות:

Shinar Z, Bellezzo J, et al. Emergency department initiation of cardiopulmonary bypass: a case report and review of the literature.  J Emerg Med. 2012 Jul;43(1):83-6.

Bellezzo JM, Shinar Z, et al.  Emergency physician-initiated extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2012 Aug;83(8):966-70.