פרוטוקולי החייאה 2015: החייאת נשים בהריון
כידוע, הנחיות ההחייאה המעודכנות של ILCOR והAHA צפויות להתפרסם בשבוע הבא ב-Circulation. אבל בינתיים, השבוע התפרסמה כבר באתר ה-Circulation הסנונית הראשונה של הפרוטוקולים החדשים: נייר עמדה של הAHA על החייאת נשים בהריון. מעבר למידע המעניין הרב הנמצא במסמך לגבי סטואציה ספציפית זו, מדובר בעצם בהצצה ראשונה להנחיות 2015 להחייאה, שעתידות להתפרסם בשבוע הבא (15 לנובמבר).
אני ממליץ כמבון בחום לקרוא את נייר העמדה המקורי במלואו (https://goo.gl/ehglbr)
ראשית סוקר המסמך את השינויים הפיזיולוגים הרלוונטים בהריון, ואת ההערכה הגסה של גיל ההריון. לאחר מכן הוא עוסק בטיפול במטופלת בהריון במצב חירום. המלצות מפרק זה כוללות למשל השכבה ב90 מעלות על צד שמאל (full lateral decubitus), מתן חמצן ב100% ופתיחת וריד מעל הדיאפרגמה (כלומר, בעיקר להימנע מוריד מרכזי פמוראלי).
לעומת זאת, בהקשר של החייאת BLS דווקא לא מומלץ על השכבה על הצד, גם לא ב30 מעלות, אלא בהשכבה על הגב כמו בכל החייאה – להשגת יעילות מקסימלית של עיסויים. במקום השכבה על הצד, ההלצה היא להסטה ידנית של הרחם במקביל להחייאה: Left uterine displacement – LUD. שאר היבטי החייאת הBLS הינה ללא שינוי מכל החייאה אחרת.
Left uterine displacement – LUD. לחצו להגדלה
מעניין לציין שההמלצה בנייר העמדה היא על ביצוע החייאה ביחס של 30:2, כמו בהנחיות 2010. אולם יתכן ובכל זאת ניתן למצוא כאן בעקיפין את הרמז הראשון לשינוי שאולי יהיה בהנחיות ההחייאה הכלליות – בהקשר של VF:
Although delayed endotracheal intubation combined with passive oxygen delivery and minimally interrupted chest compressions has been associated with a better outcome in witnessed ventricular fibrillation arrest. This is not necessarily the case in the pregnant patient, particularly those with preexisting hypoxia.
נצטרך לחכות לשבוע הבא ולראות…
לגבי החייאת ALS באישה בהריון: ההחייאה מתבצעת ע”י צוות רב תחומי, ונייר העמדה מדגיש את הצורך ביצירת מנגנון מסודר להזנקת כל אנשי הצוות הרלוונטים לאירוע של החייאת אישה בהריון. מאמצי הACLS מתבצעים כרגיל, כאשר במקביל לACLS הצוות הגניקולוגי נערך לניתוח חירום, והצוות הניאונטולוגי נערך להחייאת הילוד.
מבחינת ניהול נתיב אוויר, ניתן הדגש שאינטובציה באישה הרה היא לרוב קשה יותר. מכיוון שכך, ועקב הצורך לבצע את האינטובציה ללא הפסקת עיסויים וללא דהסטורציה, מומלץ לבצע אינטובציה ע”י המטפל המנוסה ביותר. מומלץ להתחיל עם טובוסים במידות 6-7 כיוון שהגלוטיס בהריון הינו לעיתים קרובות מוקטן בשל בצקת. מומלץ לבצע לכל היותר 2 נסיונות לרינגוסקופיה כדי להימנע מדהאוקסיגינציה, ויש לעבור לאמצעי סופרהגלוטי כאמצעי גיבוי במידת הצורך.
הטיפול התרופתי בACLS נותר ככל הנראה בסה”כ ללא שינוי: מומלץ לשקול 1 מ”ג אדרנלין כל 3-5 דקות (מוזכר המחקר שסקרנו על שילוב בין אדרנלין, וואזופרסין וסטרואידים אך סוכם שנדרשים מחקרים נוספים לפני שיהיה ניתן להמליץ על כך). בVF מומלץ לתת אמיודרון 300 מ”ג, ולחזור על מנה של 150 מ”ג (“repeated as needed” – בכל זאת שינוי?)
פרוטוקולים להחייאה באישה בהריון. משמאל לימין: BLS, ALS, EMS. לחצו להגדלה
לאחר מכן, עוסק נייר העמדה באריכות בPerimortem Cesarean Delivery – PMCD, אשר נועדה לא רק להציל את העובר אלא גם (ואולי בעיקר?) להציל את האם (אגב מסיבה זו הוצע לאחרונה לשנות את כינויה לResuscitative Hysterotomy). המסמך מפרט את האינדיקציות והשיקולים לביצוע הפרודצורה. בתמצית, בכל החייאה של אישה בהריון עם פונדוס שמגיע לטבור ומעלה יש להיארך באופן מיידי לביצוע PMCD. במידה ומאמצי החייאה סטנדרטים משולבים עם LUD לא מחזירים דופק תוך דקות בודדות, יש לשקול ביצוע מיידי של PMCD. נייר העמדה ממליץ לבצע את הניתוח מוקדם ככל הניתן, במקום שבו מתבצעת ההחייאה ולא לעבור לחדר הניתוח, וכן להתחיל במידת הצורך גם עם ציוד מינימלי: סקלפל בלבד.
בניגוד להמלצות שונות קודמות, בהן ניתן חלון זמנים של עד 5 דקות לכל היותר להחליט על ביצוע PMCD, בהנחיה הנוכחית חלון הזמנים מורחב. אומנם יש העדפה ברורה לבצע PMCD בשלב מוקדם ככל הניתן בהחייאה, אבל גם אם ההחייאה היתה ממושכת יותר ישנם סיכויים טובים מאוד להצלת העובר. כיוון שכך, נייר העמדה ממליץ מצד אחד לשקול להתחיל PMCD כבר לאחר כשלון של 4 דקות החייאה סטנדרטית (+LUD), אך מאידך גם ממליצים למשל לשירותי EMS לפנות תוך כדי החייאה למוסד המאפשר ביצוע PMCD, גם אם חולף זמן ארוך יותר.
לסיום, עוסק המסמך בהחייאת הילוד ובטיפול הבתר-החייאתי לאם (Postarrest Care).
צ’קליסט להחייאת אישה בהריון. לחצו להגדלה
לסיכום:
החייאת אישה בהריון הינו מצב חירום נדיר, שהטיפול בו מסובך בראש ובראשונה מבחינה לוגיסטית, ודורש שילוב יעיל של גורמים רפואיים שונים כדי להגיע לתוצאה הרצויה. כמו כל מצב חירום נדיר, הסוד להצלחה טמון בהכנה מוקדמתף בנהלים, בהכנה מנטלית, ובתרגול.
בהקשר זה אני ממליץ לצפות בהרצאתו הקצרה והמצוינת של Salil Bhandari.
מקור:
Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 6. [Epub ahead of print]. PMID: 26443610
