האם BLS עדיף על ALS?

לפני מספר חודשים סקרנו מחקר שהשווה (רטרוספקטיבית) החייאות שבהן נוכח צוות ALS להחייאות שבהן נוכח רק צוות BLS (לקריאת הסקירה לחצו כאן). המחקר מצא באופן מפתיע ההשרדות טובה יותר בקבוצה שטופלה ע”י צוותי הBLS! המחקר הנ”ל הצטרף למחקרים קודמים רבים אשר הראו למשל שתרופות ההחייאה הקיימות אינן משפרות את סיכויי ההשרדות של חולים לאחר דום לב (ראו למשל את הסקירה הזו, או את זו), למחקרים שונים על אינטובציה אשר הראו שהיא אינה תורמת להשרדותם של החולים, ועוד.

כעת מפרסמת אותה קבוצת חוקרים מחקר דומה שהשווה (רטרוספקטיבית) את תוצאות הטיפול ע”י צוותי ALS לעומת תוצאות הטיפול של צוותי BLS בפצועי טראומה קשה, בחולים עם MI, בחולים עם אי ספיקה נשימתית ובמקרים של שבצים. בדומה למחקר הקודם, המחקר בוצע בארה”ב על סמך עיון במסמכי Medicare לאחר מעשה. נבדקו התיקים של מטופלים שפונו מה1 לינואר 2006 ועד ה2 לאוקטובר 2011. נבדקה ההשרדות לאחר 30, 90, 365, ו-730 יום מהפינוי.

נמצא, שהמטופלים שטופלו ע”י צוותי BLS היו בממוצע מבוגרים יותר וחולים יותר. למרות זאת, נמצא שלמטופלים שטופלו ע”י צוותי BLS היתה השרדות טובה יותר באופן מובהק ממטופלים שטופלו ע”י צוותי ALS (חוץ מאשר במקרה של MI). תוצאה זו נשמרה גם לאחר נירומלים סטטיסטים של מאפייני הרקע.

נמצא למשל שפצועי טראומה שרדו ב6.1% יותר כשטופלו ע”י צוות BLS. הפער היה גדול אפילו יותר בפצועים קשים, לטובת הBLS (כ12.5% יותר שרדו!). הבדלים דומים נמצאו גם בקרב חולים עם שבץ, וגם בקרב חולים עם כשל נשימתי. היוצאים מן הכלל היו מטופלים עם MI, שם התוצאה היתה לא חד משמעית, ויתכן ויש לALS יתרון קל.

החוקרים משערים שיתכן וטיפולי ALS גורמים לעיכוב בפינוי. לחלופין, הם משערים שחוסר מיומנות של פראמדיקים בניידות הALS תרם לעניין (הם מציינים למשל שבמחוזות מסוימים פרמדיק יבצע בממוצע אינטובציה אחת בשנה) או שטיפולי ALS שונים מחמירים את מצבם של המטופלים (למשל מתן נוזלים בטראומה בטרום ביה”ח מחמיר תמותה).

חשוב לזכור שמדובר במחקר רטרוספקטיבי שבוצע על סמך עיון במסמכים לאחר מעשה. אי אפשר למשל לדעת מדוע לחולים מסוימים הגיע צוות BLS ולחולים אחרים הגיע צוות ALS. עם זאת, נבחרו מקרים שבהם לרוב מוזנקים צוותי ALS, ולכן כותבי המאמר מניחים שבמרבית המקרים שבהם היו צוותי BLS היה זה רק עקב חוסר זמינות של צוות ALS קרוב. למרות זאת, לא ניתן לשלול שצוותי ALS הוזנקו למקרים קשים יותר – על אף שנעשה מאמץ סטטיסטי לנטרל אפשרות של הטיה שכזו.

בנוסף יש לזכור שמדובר במחקר אמריקאי, ושמערכת הבריאות בארה”ב בכלל והEMS בפרט שונות מאוד מהקיים בארץ.

אבל למרות כל ההסתייגויות, אין ספק שמדובר במחקר שצריך להטריד את כל מי שעוסק ברפואה דחופה, ובייחוד בטרום ביה”ח. ראשית כי יתכן וההשקעה האדירה בהכשרה של פרמדיקים, ציוד, וכו’ – מיותרת, ושנית: כי יתכן שהיא ממש גורמת לנזק ישיר למטופלים. המחקר הנוכחי (והקודמים לו) צריכים להניף סימן שאלה גדול מעל כל טיפולי הALS הנעשים בטרום ביה”ח. ידרש לבחון כל אחד ואחד מהם, ונדרש בדק בית יסודי לגבי כל תפיסת הטיפול במצבים אלו.

עם זאת, היתרון המוכח של צוותי הALS במקרים של MI מראה, לדעתי, שאפשר גם אחרת: כאשר היכולות, האמצעים והנהלים שיש לטיפול במצב רפואי מסוים הותאמו בצורה טובה למה שהמטופל באמת צריך – הרי שהדבר מועיל לו. המסקנה שלי היא שבמקרים האחרים (טראומה, שבץ וכשל נשימתי) הטיפול הניתן כיום ע”י צוותי הALS אינו מיטבי. אנחנו חייבים להבין באופן מיידי האם הפער הוא במיומנות, בנסיון, בכישורים הקלינים, בהליך קבלת ההחלטות ובסדר העדיפויות, ו/או בנהלים ובפרוטוקולים, ולפעול מיידית לתיקון המצב.

עקומות ההשרדות BLS לעומת ALS. לחצו להגדלה

מקור:

Sanghavi P, Jena AB, Newhouse JP, Zaslavsky AM. Outcomes of Basic Versus Advanced Life Support for Out-of-Hospital Medical Emergencies. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 13 October 2015]. PMID: 26457627