חילוץ מרכב – או אולי עדיף שיצא לבד?
מחקר מעניין שעתיד להתפרסם מתי שהוא בעתיד בJournal of Emergency Medicine בדק בתנאי מעבדה את התנועות בעמוד השדרה של פצועים מדומים המחולצים מרכב.
נבדקו מספר אפשרויות:
- הפצוע יוצא מהרכב לבד ונשכב על לוח הגב (Unassited Unprotcted)
- שמים לפצוע צווארון (CC) ואז הוא יוצא מהרכב לבד (CC Unassisted Portected)
- שמים לפצוע צווארון ואז מחלצים אותו כמקובל (CC Assisted Protected)
- שמים לפצוע צווארון ו-KED ואז מחלצים אותו (CC KED Assisted Protected)
כמובן שהיינו מצפים שהפצוע עם הצווארון והKED יהיה מקובע בצורה הטובה ביותר ותהיה לו את התנועה המינימלית ביותר של עמוד השדרה בזמן החילוץ. אולם באופן מפתיע למדי, הפצוע שיצא בכוחות עצמו מהרכב עם צווארון ונשכב בכוחות על עצמו על לוח הגב – היה הפצוע שבו היו התנועות המינימליות ביותר של עמוד השדרה.
התוצאות – לחצו להגדלה
מפתיע? אולי. מצד שני, עם יד על הלב, אולי אנחנו עובדים על עצמנו בעיניים כשאנחנו חושבים שאנחנו באמת מחלצים פצוע מרכב תוך “מינימום” תנועות של עמוד השדרה.
לא כדאי למהר להסיק מסקנות מהמחקר הזה. המחקר נעשה כאמור בתנאי מעבדה, על “פצועים” מדומים, ללא פגיעות עמוד שדרה. במחקר השתתפו בסה”כ 16 נבדקים, כאשר כל אחד חולץ 4 פעמים – פעם אחת בכל שיטה. בנוסף חשוב לציין שהצוות המחלץ במחקר מנה כל פעם שני מטפלים בלבד.
אולם למרות כל זאת, הממצא המוצג במחקר הזה עדיין מאוד מדאיג. היתכן שאנחנו מחמירים את הנזק כשאנחנו מחלצים פצועים בצורה “מבוקרת”? האם באמת היה עדיף שהם יצאו מהרכב לבד???
בשנים האחרונות הולכות ומצטברות יותר ויותר עדויות על חוסר היעילות והנזקים של הקיבוע ללוח גב – וזאת כשמראש כל הטקס לא ממש מבוסס ראיות. סקירה של ה Cochrane Collaboration מ2007 קבעה שלא נמצא ולו מחקר RCT אחד שבדק אסטרטגיות לקיבוע עמוד שדרה בפצועי טראומה (!). כיוון שכך, הסוקרים קובעים שההשפעה של ביצוע הקיבוע על התמותה, הנזק נוירולוגי ויציבות עמוד השדרה של הפצועים – כלל לא ידועה. יתרה מכך, הסוקרים קובעים שיתכן וקיבוע עמוד שדרה צווארי תורם לחסימת נתיב אוויר במקרים מסוימים, ושלכן לא ניתן לשלול שקיבוע עמוד שדרה בכלל מגביר תמותה.
כבר ב1998 מחקר מעניין השווה את פציעות עמוד השדרה של פצועים בניו מקסיקו ופצועים במלזיה. בניו מקסיקו היתה בזמנו מערכת EMS מתקדמת, במלזיה לא היה כלום. המחקר אומנם היה רטרוספקטיבי, והקבוצות לא היו שוות לגמרי במאפיניהן, אולם המחקר מצא שבארה”ב (שם כל הפצועים במחקר קובעו בשטח) היתה ל21% מהפצועים פגיעה נוירולוגית משמעותית, ואילו בקרב הפצועים במלזיה (שם אף אחד לא קובע בשטח) היתה פגיעה נוירולוגית ל11% בלבד (OR 2.03; 95% CI 1.03-3.99; p = 0.04).
מחקר אחר, מ2010, אשר סקרנו פה באתר, קבע שבקרב פצועים עם טראומה חודרת – התמותה היתה גבוהה פי 2 אם הפצועים קובעו ללוח גב לעומת אלו שלא.
מחקר נוסף מאותה שנה אשר נסקר גם הוא פה באתר הראה שבמקרים שיש פגיעה חמורה בעמוד השדרה הצווארי, הנחת צווארון יכולה לגרום להרחקה של 7.3±4 מ”מ בין C1 לC2!!!
לסיכום:
קיבוע עמוד שדרה, המהווה את אחד האורים והתומים של הטיפול בפצועי טראומה בטרום-בי”ח, אינו מבוסס ראיות. יש לא מעט רמזים לנזקים שהוא יכול לגרום. אולם, טרם בוצע מחקר אקראי איכותי בנושא, וקיים לכאורה הגיון פיזיולוגי ברור לביצוע הקיבוע. לכן, כל עוד לא תתקבל ראיה איכותית שתוכיח אחרת – קשה לי להאמין שהמנהג יופסק. בינתיים על המטפלים להפנים מה בדיוק היעילות של הפעולות אותן הם מבצעים, ולהבין שאסור שהקיבוע יבוא על חשבון פעולות מצילות חיים.
מקורות:
Engsberg JR, et al. Cervical Spine Motion during Extrication. J Emerg Med. 2012 Oct 15 [Epub ahead of print]
Kwan I, Bunn F, Roberts IG. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. 1998 Mar;5(3):214-9.
Haut ER, et al. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma. 2010 Jan;68(1):115-20.
Ben-Galim P, et al. Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the presence of a dissociative injury. J Trauma. 2010 Aug;69(2):447-50.
יכול להיות שהיה פה גורם נוסף. אצם בזבוז זמן לקיבוע פצוע בשטח יכול להיות גורם לירידה בשרידות והחמרה בפציעה